Souscription en Ligne - DALIA SERENITY
Dalia Serenity

DALIA SERENITY

DISPOSITIF D'ASSISTANCE ET DE LIEN POUR L'INDÉPENDANCE ET L'AUTONOMIE

Déclaré Service à la Personne
N° SAP 983071192 | SIRET: 983 071 192
Avance Immédiate Urssaf
Services à 50% déduits
Martinique : 05 96 49 05 00
Guadeloupe : 05 90 30 05 00
Guyane : 05 94 92 05 00
France Métropolitaine : 01 85 51 00 08
Demande de Souscription d'une Offre en Ligne
⚙️ Cadre réservé au service DALIA SERENITY — Ne pas remplir

⚙️ Cadre d'activation technique

👤 Coordonnées du Bénéficiaire Principal

📋 Coordonnées du Souscripteur (Si différent du bénéficiaire)

👥 Votre Entourage (Réseau de proximité)

Minimum 1 contact hors porteur vivement recommandé pour l'organisation des secours.

📞 Intervenant de proximité 1

🧬 Section 5 : Évaluation de l'autonomie et Profil Médical

Ces données purement confidentielles permettent d'orienter au mieux les services de secours (SAMU/Pompiers) en cas d'alerte.

Capacité / Aptitude Bénéficiaire Principal Bénéficiaire Supplémentaire (si applicable)
Mobilité / Déplacement
Cohérence & Orientation
Locution / Élocution
Capacité Auditive
Capacité Visuelle

🔵 Détails médicaux : Bénéficiaire Principal

🛠️ Appareillages

🩺 Pathologies

⚠️ Vigilances cruciales

🏥 Suivi Médical & Professionnels de santé

Médecin Traitant

Infirmier(e) / Cabinet SSIAD

🏠 Configuration du Logement & Habitudes

🌍 VOTRE ENVIRONNEMENT ET VOS HABITUDES

- Si oui, lesquels ? Poids supérieur à 25kg ?
Si non, privilégiez un capteur de lit
- Si oui, fréquence ?

🌍ÉVÉNEMENTS RÉGULIERS

💎 Besoins du Bénéficiaire

Formule Bénéficiaire 1 Bénéficiaire 2
Médaillon inclus



Une offre par bénéficiaire.
- Pas d'option supp.
✅ Montre ou Mobile
Alertes famille uniquement
Sans centrale 24h/24

➕ MATERIEL Option supplémentaire

Note : Pénalités de non-restitution du matériel par l'abonné de 390€.

💶 Récapitulatif Financier de votre Commande

Abonnement Mensuel de base :25.90 € TTC
Options Mensuelles :0.00 € TTC
Matériels uniques :0.00 € TTC
Frais de dossier & mise en service :55.00 € TTC
Montant du 1er Prélèvement :80.90 € TTC

*Tarifs hors offres promotionnelles ou prises en charge d’organismes tiers (APA, PCH...).
Abonnements et options défiscalisables à raison de 50 % des sommes engagées, selon les conditions fiscales en vigueur. Tous les prix indiqués s’entendent TTC, hors crédit d’impôt (si applicable) et hors frais d’usage de votre ligne téléphonique et/ou de vos communications. L’offre inclut l’assistance téléphonique de nos conseillers. En cas de perte, de vol, de destruction, ou de non-restitution du matériel après résiliation du contrat, DALIA SERENITY sera en droit de facturer au bénéficiaire/souscripteur des pénalités mentionnées sur la grille tarifaire en vigueur au jour de la déclaration.

** L’installation par un professionnel agréé de la boîte à clés n’est pas éligible au crédit d’impôt.

Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des conditions générales de ventes ci-jointes, les accepter sans réserve et déclare exacte les informations le concernant. Il consent à ce que Dalia Serenity, ou toute société substituée dans la prestation de Téléassistance, conserve les renseignements le concernant dont il peut demander communication et rectification, conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée en 2004. Le souscripteur est informé et accepte que les communications générées par le contrat de Téléassistance, y compris les autotests cycliques, soient susceptibles de lui être facturés en supplément de ses forfaits éventuels par son opérateur. De même, il s’engage à rembourser Dalia Serenity, toute facturation qui serait émise par les services d’urgence, mobilisés par les alarmes ou non-réponses du bénéficiaire ou de ses contacts référents.

💳 Mandat de Prélèvement SEPA

Information du Débiteur

Compte à débiter

Information de la banque

✨ Informations pour l'Avance Immédiate URSSAF

Formulaire de consentement au traitement des données personnelles de santé.

La fourniture du service de téléassistance et des prestations de services associées nécessite la collecte et le traitement de données de santé.

Conformément à l’article 8 des conditions générales, ces données sont utilisées par DALIA SERENITY pour :

  • la réalisation des opérations de téléassistance ou des prestations de services,
  • les opérations relatives à la gestion et au suivi de la relation client,
  • la gestion du contentieux,
  • la gestion des demandes d’exercice de vos droits.

La fourniture de vos données de santé est nécessaire à l’exécution du contrat. En leur absence, DALIA SERENITY ne pourra traiter votre demande et sera dans l’impossibilité de vous fournir le service demandé. Elles sont conservées pendant la durée de la relation commerciale majorée des délais de prescription en vigueur.

Les données de santé nécessaires à l’exécution des prestations dont vous bénéficiez sont transmises à des professionnels du corps médical tiers (en particulier aux médecins, aux services de secours ainsi qu’aux sous-traitants de DALIA SERENITY) assurant les services et ayant besoin d’y avoir accès pour les besoins du contrat, dans le respect des obligations tenant au secret médical. Elles peuvent être accessibles ou transmises aux sous-traitants techniques de DALIA SERENITY pour les opérations d’administration et de maintenance informatiques.

Des enregistrements des conversations téléphoniques sont susceptibles d'être effectués par DALIA SERENITY pour des besoins de formation, d’amélioration de la qualité et de prévention des litiges. Ces enregistrements sont destinés aux seules personnes habilitées par DALIA SERENITY. Vous pouvez vous y opposer en le signalant au conseiller lors des contacts téléphoniques.

Conformément aux dispositions légales, vous disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, d’opposition, de portabilité et du droit de définir des directives relatives au sort des données post-mortem. Vous pouvez les exercer, sous réserve de la fourniture d’une pièce justificative d’identité, auprès de DALIA SERENITY, aux coordonnées suivantes : DALIA SERENITY – 1 rue de Cassiopée 77380 Combs-la-Ville – contact@dalia-serenity.com.

Vous pouvez, à tout moment, retirer votre consentement au traitement de vos données de santé aux coordonnées ci-dessus. Cette action peut cependant entraîner des conséquences sur la mise en œuvre des prestations de services par DALIA SERENITY qui sera alors dans l’incapacité de faire droit à vos demandes. Vous disposez du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL si vous considérez que le traitement de données à caractère personnel vous concernant constitue une violation des dispositions légales.

Je reconnais avoir été informé(e) des modalités de traitement de mes données personnelles de santé et consens à leur traitement par DALIA SERENITY pour les besoins de l’exécution du contrat.

Fait le

À

Le bénéficiaire ou son responsable

Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »


Aucune signature

🔒 Traitement des Données de Santé & Validation

📎 Documents joints (facultatif)

Vous pouvez joindre vos documents directement (RIB, pièce d'identité, justificatif…). Formats acceptés : PDF, JPG, PNG. Taille max : 5 Mo par fichier.

DALIA SERENITY - Organisme de Services à la Personne - N° : SAP983071192 - RCS MELUN
Siège Social : 1, Rue de Cassiopée - 77380 Combs-La-Ville | Siège Caraïbe : 81, Boulevard Kennedy - 97228 Sainte-Luce - Martinique
Courriel : contact@dalia-serenity.com | Site Web : www.dalia-serenity.com
Retour en haut